刑事自诉状（格式）

自诉人:（姓名……，性别……，出生年月日……，居民身份证号码……，民族……，籍贯……，职业或工作单位……，住址……，联系方式……等。）

（如果是单位则要写明单位名称……，统一社会信用代码或机构组织代码……，单位住所地……，法定代表人姓名及其职务……，居民身份证号码……）。

委托诉讼代理人：姓名、单位等基本情况。

被告人：同上

诉讼请求：（自诉人指控被告人的罪名及请求人民法院支持的诉求）。

事实与理由：（自诉人自诉被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。）

此致

        人民法院

                                             自诉人：签名（捺印） 

（申请人为单位的加盖印章）

                                年    月    日